ASOCIACIÓN CANARIA DE NEUROPSIQUIATRÍA  

 

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

 

NOMBRE:

APELLIDOS:

DOMICILIO:

CORREO ELECTRÓNICO:

 

CUMPLIMENTAR CON UNA X:

□ SOCIO          □ NO SOCIO      □ RESIDENTE SOCIO     □ RESIDENTE NO SOCIO:

 

NOMBRE DEL CURSO O CURSOS   QUE DESEA INSCRIBIRSE:

□ Psicosis, dos visiones y un diálogo. Dr.Fernando Colina y D. Luis Vicente Mira Pascual.

 

CANTIDAD A INGRESAR:

 

FECHA DEL INGRESO:

 

Nº DE CUENTA DE LA ACN:      Cajacanarias 2065 0009 10 14 00020333