ASOCIACIÓN CANARIA DE NEUROPSIQUIATRÍA
SEGUNDO INFORME DEL PRESIDENTE
ASOCIACON CANARIA DE NEUROPSIQUIATRIA
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XI Jornadas de la ACN: "El modelo
asistencial ambulatorio en salud mental"
Ponencia presentada el 10 de junio
de 2005 en las XI Jornadas de la Asociación
Canaria de Neuropsiquiatría por Mª Dolores
Conde. Psicóloga Clínica.
INTRODUCCIÓN Me ha impulsado a realizar este trabajo la recomendación que hacía Jacques Lacan a los psicoanalistas, en 1953: Mejor que renuncie (a su práctica) quien no pueda unir a su horizonte la subjetividad de su época1. El sujeto, su malestar particular y sus síntomas han de ser pensados en su contexto histórico. La clínica no es inmutable, ligada al malestar en la civilización es de su tiempo y su lugar y siempre nos plantea nuevos enigmas. No podemos ignorar la relevancia de las transformaciones culturales y socio-económicas que han tenido lugar en los últimos veinte años en la sociedad occidental, ni los efectos de esto en el sujeto actual. ¿Qué caracteriza la subjetividad contemporánea? ¿Cuáles son los ideales por los que se rige? ¿Cuáles son sus malestares y sus síntomas? Si nos atenemos al estudio de los hechos neurobioquímicos, neurofisiológicos, genéticos,... susceptibles de comprobación objetiva, sabremos más y con mayor precisión sobre la vida, sobre el organismo, pero poco habremos avanzado en el modo de entender el existir, su desasosiego y sus extravíos. Decía Freud, en su obra “Análisis profano”: “Al analista su experiencia lo lleva a otro universo (que el de la medicina), con otros fenómenos y leyes. No importa el modo en que la filosofía pretenda salvar el abismo entre lo corporal y lo anímico; él subsiste en principio para nuestra experiencia, y por cierto para nuestros empeños prácticos”2. Por esta razón subrayaba la importancia de que la enseñanza psicoanalítica incluyera también asignaturas ajenas al médico, tales como: Historia de la Civilización, Mitología, Psicología de las Religiones y Literatura.
EL MALESTAR EN LA CULTURA El paso mítico de la naturaleza a la cultura, que se produce en la operación de constitución del sujeto, lleva implícito el malestar, o por lo menos no puede remediarlo. El malestar no es circunstancial sino consustancial a la condición humana y, por tanto, tan antiguo como la humanidad. Comentando el texto de Freud “El Malestar en la cultura”, el psicoanalista Vicente Mira nos dice que “la paradoja es que los hombres no pueden vivir sin civilización pero no pueden vivir felizmente con civilización”3. El síntoma es algo que el hecho civilizador conlleva en sí, producto directo en el sujeto de lo que anda mal en el mundo desde el momento en que hay lazo social, respuesta a un profundo “imposible de vida” ligado a la renuncia pulsional4.
LA REVOLUCIÓN CIENTÍFICA Y EL SURGIMIENTO DEL PSICOANÁLISIS El comienzo de la Edad Moderna va de la mano de la revolución científico-tecnológica y de los ideales de la Ilustración. Su proyecto era el de un mundo organizado por el dictado de la razón, como único criterio de conocimiento y autoridad. Con la crítica de la religión y el fin del oscurantismo, la democratización de los Estados, el avance en el respeto de los derechos humanos y la justicia social, se crea la ilusión de una humanidad que erradicaría sus potencialidades mortíferas y viviría feliz y en paz perpetua. Será con Galileo y con Descartes con quienes se da el primer paso hacia el pensamiento moderno. Con el cógito cartesiano se iniciará la transferencia de Dios al hombre, estableciéndose el predominio de la razón y quedando Dios como garante de la verdad lógico-matemática. A causa de esta secularización, se engendra un nuevo pensamiento político que sustituye a Dios por la sociedad, por el contrato social, como principio de juicio moral, inaugurándose el deterioro de la autoridad teológico-religiosa que hasta entonces había imperado5. La alianza del discurso del amo con el saber matemático, completamente autónomo del saber mítico, propugnaba el progreso de la civilización mediante el desarrollo de la ciencia y la investigación6. Freud fue uno de los más entusiastas ilustrados y uno de sus más contundentes críticos y provocó un replanteamiento radical del ideal del hombre como ser racional. En su obra “El malestar en la cultura”, de 1929, escribía: “He procurado eludir el prejuicio entusiasta según el cual nuestra cultura es lo más precioso que podríamos poseer o adquirir, y su camino habría de llevarnos indefectiblemente a la cumbre de una insospechada perfección”7. Dos años después de estas reflexiones, en 1931, Hitler ganaba las elecciones. El psicoanálisis no habría existido sin el advenimiento de la ciencia y es heredero de la razón moderna. El descubrimiento freudiano del inconsciente surge a partir de un vaciamiento del sujeto que efectúa el cógito cartesiano: el “pienso, luego soy”. El psicoanálisis se ocupa precisamente de este sujeto del inconsciente, “ruina de la conciencia”, que la ciencia excluye para constituirse como tal, y a la que acompaña en sus desarrollos como su sombra, como su revés8. El pensamiento moderno establece el predominio de la razón, el psicoanálisis y su práctica clínica muestran los límites del ejercicio de esta razón. El descubrimiento del inconsciente, que está estructurado como un lenguaje que se construye como equívoco siempre sometido a la imposibilidad de la univocidad, viene a señalar ese límite y la imposibilidad de un sistema de pensamiento que pueda constituirse como formalización que lo incluya todo. La práctica del psicoanálisis se desarrolla a partir del síntoma que, para Lacan, es tributario de lo real, es decir, de “lo que no anda”, lo que viene a perturbar la homeostasis del sujeto, aquello determinante de que “el mundo sea inmundo”. Pero al ocuparse de esta dimensión de lo in-mundo, de lo no adaptado al mundo del lenguaje y la cultura, el psicoanálisis mismo constituye un síntoma de la civilización, cuerpo extraño que, enquistado en ella, le revela su verdad reprimida9. En el siglo XX se inicia la crisis de los grandes ideales de la razón y del progreso humano que se habían conformado en el mundo moderno. Si bien los avances de la ciencia, el acceso al conocimiento, el desarrollo de las libertades,... parecían prometer una civilización y una cultura adecuadas a la emancipación y a la felicidad, los desgarradores acontecimientos históricos que culminaron en Auschwitz supusieron un desmentido al optimismo y fueron testimonio cruel del fracaso del progreso de la civilización. Como subrayaba Walter Benjamín10: “Jamás se da un documento de cultura sin que lo sea a la vez de la barbarie”.
LA ERA DE LA CIENCIA Y EL DESARROLLO DEL CAPITALISMO No obstante, a pesar de las crisis que supusieron las dos Guerras, se fue consolidando en la sociedad occidental un próspero desarrollo capitalista, comandado por los adelantos de la ciencia, el despegue de la revolución industrial y con el consumo como soporte de la economía mundial. Al mismo tiempo surge un periodo de revolución ideológica y política, en el que imperan con fuerza los ideales colectivos de la justicia social y en el que se obtienen grandes conquistas fruto de la lucha por las libertades, por la igualdad de derechos y por las transformaciones sociales, desarrollándose en el Primer Mundo el llamado Estado del Bienestar. En el campo que nos ocupa, en las décadas de los años 60 y 70, tienen lugar en el mundo occidental los movimientos por las reformas psiquiátricas. Se cuestiona profundamente el modelo de Psiquiatría Asilar, basado en una ideología y una práctica excluyentes y segregadoras del enfermo psíquico alojado en los manicomios, donde “con una caminata de dos cigarrillos emigras de la sección Tranquilos a la sección Agitados [...] y con toda la corriente eléctrica que descargan en la cabeza el cigarrillo se enciende solo, como una bombilla”, como se dice en la pieza teatral “La Exposición” de Claudio Magris11. Las reformas que se producen conducen a la creación de lo que se ha llamado Psiquiatría Comunitaria. Participó en este cambio tanto la profunda convulsión ideológico-política como los movimientos crítico-institucionales que fueron germinando en diversos países de Europa producto de las reflexiones del psicoanálisis y del marxismo, cambiando de manera fundamental el estatuto del enfermo mental. En España cobró este movimiento un especial carácter por el fermento y el impulso de las luchas contra la dictadura12. Pero a partir de los años 80 tiene lugar una crisis de los ideales de la modernidad, de la conciencia revolucionaria y de los valores colectivos orientados hacia las reformas sociales. El progreso imparable del saber de la ciencia y sus aplicaciones tecnológicas, permitió el desarrollo del capitalismo liberal y de una nueva estructura social, caracterizada por valores como el individualismo, el pragmatismo y el liberalismo económico. En el campo de la psiquiatría tiene lugar un retorno de ésta al seno de la medicina, producido por la nueva eficacia de la psicofarmacología y el avance de las neurociencias. Con la caída del muro de Berlín, la disolución de la URSS y la crisis de los llamados socialismos reales, el capitalismo, por primera vez, se convirtió en un sistema mundial. Sabemos que cada época pone en juego sus propios ideales, sus significantes amo. La época actual podríamos considerarla la era de la ciencia donde lo que prima es el discurso capitalista y el ideal científico de un saber absoluto y comunicable que aspira a una cuantificación de la verdad, donde se trata más de objetos de estudio que de sujetos. Un ideal que promueve la ilusión de individuos unívocos, ajenos a cualquier división, para encubrir el enigma del deseo. De nuevo, en los comienzos del siglo XXI se repite lo que Max Weber13 denominó “ingenuo optimismo, que festeja en la ciencia, en la técnica científicamente fundamentada, el camino hacia la felicidad”. Decía este pensador en 1919, “¿Quién cree hoy día en eso, si se exceptúan algunos niños grandes de los que pueblan las cátedras o las salas de redacción de los periódicos?... Han naufragado ya todas esas ilusiones que veían en la ciencia el camino hacia el verdadero ser... hacia la felicidad verdadera, ¿cuál es el sentido que hoy tiene la ciencia como vocación? La respuesta más simple es la que Tolstoi ha dado con las siguientes palabras: La ciencia carece de sentido puesto que no tiene respuestas para las únicas cuestiones que nos importan, las de qué debemos hacer y cómo debemos vivir” Los efectos del desencadenamiento de la ciencia se caracterizan por el borramiento del sujeto, por sustituir la palabra y el pensamiento por el empuje a la acción y la efectividad inmediata, así como por la seducción ejercida por los objetos y la moderna farmacología14. La época actual es un momento inédito de clausura del inconsciente, de desconexión radical entre malestar y subjetividad.
EL MALESTAR EN LA CULTURA Y LAS OFERTAS DEL CAPITALISMO Freud planteaba en El malestar en la cultura, que el designio de ser felices que nos impone el principio de placer es irrealizable, por la decadencia del propio cuerpo, por el mundo exterior y por la falta de armonía en las relaciones de los hombres entre sí y las exigencias pulsionales del sujeto. El programa de la cultura reposa sobre la renuncia a las satisfacciones pulsionales, lo que tiene sus consecuencias. Así mismo explicaba que habría algo inherente a la propia esencia de la función sexual que nos priva de satisfacción completa y nos impulsa a seguir otros caminos. Si el hombre no renunciara a las exigencias pulsionales, se encontraría con un límite, con la experiencia de la castración, con un goce insuficiente dado que, por el hecho de hablar, en el hombre lo natural está perdido. Para el ser hablante el goce no puede ser sin límite15. La aceptación de esta renuncia, de este límite, se convirtió en una ley para el hombre, fundando su condición social. Freud crea el mito tótem y tabú, como representación de esta ley, explica que es en nombre del padre muerto que los hijos pactan un “contrato social”, sometiéndose voluntariamente a la ley, que es en primer lugar ley de prohibición: prohibición al menos del goce de una mujer, la madre, prohibición del incesto16. A partir de la aceptación de esa ley simbólica se instaura una falta, condición del desear, y el hombre ingresa en un orden social que le permite el vínculo con los otros. Hasta mediados del siglo XX prevalecía el discurso del Amo Antiguo, caracterizado por fuertes ideales que se han desvanecido. En la familia patriarcal burguesa encontraban los sujetos los rasgos de identificación que orientaban “lo que debía ser” en relación con los otros17. La familia establecía el lazo social en el que el sujeto podía inscribirse en relación con una ley que le conectaba a un sistema de valores y significaciones (demandas, ideales, modos de goce, deseos) con las que transitar por el mundo. La familia, en la forma que tome, como decía Lacan en sus “Nota sobre el niño”18, es el lugar de transmisión de una constitución subjetiva que implica la relación con un deseo que no sea anónimo. Hoy día encontramos desbancados los valores universales que iluminaron la modernidad y fragmentados los lazos sociales19. Las identificaciones ya no se buscan en los ideales que provienen del campo del Otro, en el lazo social y la renuncia que comporta, sino en ideales individualistas y utilitaristas y en relaciones coyunturales y poco comprometidas. Nuestra época se caracteriza por el vacío que ha dejado la suspensión de la ley de la prohibición, con la disolución de la fraternidad totémica, sin la garantía que proporcionaba la ficción de un Otro garante de la ley, el sentido y la verdad. La condición del sujeto de nuestro tiempo es bien distinta de la del sujeto en las sociedades tradicionales, el sujeto en lo social no tiene el mismo lugar ni el mismo estatuto que en el discurso del Amo Tradicional y en la clínica diaria nos vemos con las consecuencias de esto20. Se ha instaurado un nuevo discurso, el discurso capitalista, forma modificada del discurso del amo, en el que el saber que en él trabaja es el de la ciencia. Se universaliza un saber científico y tecnológico que apunta a borrar al sujeto del inconsciente, colmando de respuestas y no dejando lugar para la falta que es la que organiza el deseo. El deseo, para el capitalismo, queda a merced del Otro de la producción que niega las particularidades subjetivas. El mercado, que la ciencia hace posible, gobierna los deseos. Con su oferta de objetos de goce, representados por los múltiples bienes que ofrece la sociedad de consumo, se vende la ilusión de que la pérdida es recuperable, de que hay retorno al Paraíso del que fuimos expulsados, pudiendo recuperarse el goce perdido y la mítica satisfacción completa. “Publicidad para comprar optimismo que sirva de pantalla de neón ante la noche y ante la muerte”, manifestaba el ingeniero Faber, en la novela de Max Frisch21, a propósito del American Way of Life. El poeta T.S. Eliot hacía la siguiente reflexión: En nuestra época, cuando los hombres parecen más proclives que nunca a confundir sabiduría con conocimiento y conocimiento con información, y a tratar de resolver problemas vitales en términos de ingeniería, está naciendo un nuevo tiempo de provincianismo...El peligro de esta clase de provincianismo es que todos, todos los pueblos del globo podamos volvernos provincianos juntos; y que quienes no se conformen con ser provincianos sólo puedan volverse ermitaños22. Estamos en la época de la universalización, de la homogeneización, donde se ve de manera patente la ilusión unificadora en la que se quiere absorber toda singularidad, todo malestar social. Pero en este caso no son los valores, los patrones significantes, los que nos homogenizan sino los productos de consumo. Los productos del mercado homogeneizan pero no hacen lazo social. Con la pérdida de la dimensión comunitaria, del lazo social, queda el sujeto desarraigado, escéptico y fragmentado, a solas con su goce23.
FORMAS MODERNAS DEL MALESTAR La crisis de estos valores de la cultura ha transformado al sujeto contemporáneo y ha contribuido a la disgregación de los lazos sociales. El borramiento de la subjetividad, la erosión del referente paterno en su función simbólica (en su función de ley de prohibición del goce sin límite, que permite la vía del deseo), la crisis de la función de sublimación con la renuncia a los ideales de la cultura, la pérdida de la dimensión comunitaria y las modalidades correlativas a la idealización de la ciencia y el consumo han determinado la presentación de nuevas formas del malestar subjetivo24. Los ideales de la cultura han sido devaluados, hoy predomina el principio del placer, al hombre contemporáneo nada le puede faltar. Poseedor del derecho a la satisfacción inmediata con las mínimas renuncias, el disfrutar se ha convertido para él en un imperativo. Lo que pierde ha de ser recuperado por el consumo de objetos. La ciencia ofrece incluso a los fantasmas de completud –sexuales, de procreación, y otros- una promesa del “todo es posible” desde el cambio de sexo a la elección de los rasgos del niño por venir.25 Esta coyuntura tiene sus paradojas: desfallecimientos del deseo (inhibición, vacío, múltiples variedades de depresión), liberalización de un goce solitario tal que la pulsión de muerte retorna contra el sujeto (adicciones) y fracaso de las estrategias narcisistas de suplencia que hacen del cuerpo una instancia de reparación, con sus promesas de felicidad ligadas a la imagen y a los sacrificios al yo ideal.
LA DEMANDA El malestar y el sufrimiento psíquico imperante en nuestra sociedad se dirige frecuentemente a los Servicios Sanitarios, y preferentemente a los Servicios de Salud Mental, con expectativas que en numerosas ocasiones trascienden las razones clínicas. El paciente al dirigirse a la institución de Salud Mental se dirige a una institución que supone rebosante de saber sobre el sufrimiento psíquico. El avance de las neurociencias va en la búsqueda de explicaciones que excluyan que los síntomas que un sujeto padece cifren algo de lo irresuelto de su vida. El paciente, colocadas sus esperanzas en las promesas de la ciencia, exige, apelando a un derecho, una respuesta que tapone la división subjetiva, el malestar de la falta en ser. Un problema con el que nos encontramos es el de cómo abordar una queja y una demanda muy variada, que no se corresponde con la clínica psiquiátrica clásica y que se dirige al Otro social de la Salud Mental en calidad de usuarios-consumidores, buscando respuestas científicas a su malestar y la reparación-compensación en el consumo: de fármacos, de técnicas, de terapias, de justificantes, de prestaciones, que les liberen de su responsabilidad como sujetos y que les compensen de su pérdida estructural. “Alguien debe tener el goce que a mí me falta”. El sujeto viene con menos frecuencia a consultar sobre sus dificultades con el deseo y la prohibición, con la pulsión y el ideal. No consultan con tanta frecuencia por los síntomas neuróticos clásicos, subjetivados, “que tienen como madre la angustia y como padre la ley” (Vicente Mira). Acuden por patologías que no son habladas, y que apuntan a la falla del deseo, como la depresión, la impotencia, el fracaso escolar, el vacío existencial... O patologías desconectadas de un saber, como son las patologías del acto, conectadas con un objeto: las toxicomanías, las anorexias, las bulimias, la violencia..., que dan testimonio de las dificultades con la pulsión y de la insatisfacción de los modos de goce. Como dice la psicoanalista Colette Soler26: Cuanto más el sujeto busque el goce, más éste se escapa. Por más que se acumule y acumule, se coma, se compre, el vacío se hace cada vez más acuciante. El ideal dominante de salud y felicidad, que funciona como formación superyoica, se impone en detrimento del deber del sujeto de encontrar las coordenadas subjetivas de su malestar. La prescripción de psicofármacos se realiza cada vez más con patologías menos graves. Pero, como indica Rithée Cevasco, el inconsciente rechazado, silenciado con los medicamentos, se impone al saber de la ciencia y retorna e insiste. Sus efectos pueden leerse tanto en el fracaso del psicofármaco, con la persistencia del sufrimiento, como en los avatares de la relación transferencial que se produce entre el médico –desbordado por la demanda- y el paciente. Lo que el discurso del psicoanálisis reivindica no es, desde luego, la nostalgia de otros tiempos. Pero lo que sí quiere plantear es que frente a la ética moderna del Bien-estar o del sentirse cómodo, que es la ética del Principio del Placer, el psicoanálisis propone la ética del Bien-Decir, ética de no ceder en el deseo. No obstante, para esta empresa es preciso que el sujeto quiera ir más allá de la queja y de la demanda de medicamento y consienta en hacer de su síntoma un enigma, dirigido al Otro, asumiendo la responsabilidad de encontrar las coordenadas subjetivas de su malestar. Afirmaba Lacan en su texto “La ciencia y la verdad”: De nuestra posición de sujetos somos siempre responsables”.
1 J. Lacan: Función y campo de la palabra (1953). Escritos I. Siglo XXI, Méjico, 1995. 2 S. Freud: ¿Pueden los legos ejercer el análisis? Diálogos con un juez imparcial (1926). O.C., Vol. XX. Buenos Aires, Amorrortu, 1993. 3 V. Mira: La clínica de la felicidad. Cuadernos europeos de psicoanálisis, nº 7. Pamplona, febrero 1994. 4 R. Cevasco: Psicoanálisis y ciencias sociales. Conferencia de clausura del curso de postgrado “Atención primaria e infancia”, noviembre 1996. 5 J. Lacan: La ciencia y la verdad (1965). Escritos II. Siglo XXI, Méjico, 1991. 6 J. Lacan: Seminario 17: El reverso del psicoanálisis (1969-70). Paidós, Barcelona, 1992. 7 S. Freud: El Malestar en la Cultura (1929). O.C. III. Biblioteca Nueva, Madrid, 1973. 8 J. Alemán y S. Barriera: El psicoanálisis ante la ciencia y la filosofía. Revista “La Página”, nº 45-46, 2001.
9 D. Gerber: El psicoanálisis y
la razón moderna. Revista de
Psicoanálisis y Cultura, nº 16,
diciembre 2002.
10 W. Benjamín: Tesis de Filosofía de la Historia (Tesis 7)(1940). Trad. J. Aguirre, Taurus, Madrid, 1973. 11 C. Magris: La exposición. Anagrama, Barcelona, 2003.
12 E. Rivas:
Psiquiatría◊Psicoanálisis. La clínica de
la sospecha. Miguel Gómez Ed.,
Málaga, 2000.
13 M. Weber: El político y el científico (1919). Alianza, Madrid, 1994. 14 Prolegómenos a las V Jornadas de la AePCL.: De los tratamientos del malestar a la clínica del síntoma. 15 J. Lacan: Subversión del sujeto y dialéctica del deseo. Escritos 2, siglo XXI, Méjico, 1991. 16 R. Cevasco y Markos Zafiropoulos: Odio y segregación. Perspectiva psicoanalítica de una oscura pasión. Revista “Freudiana”, nº 17, Barcelona, 1996. 17 C.Gallano: Retornos del sujeto del inconsciente en la clínica actual. Revista “Clínica y Pensamiento”, nº 1, Madrid, 2002. 18 J. Lacan: Nota sobre el niño. Revista “El Analiticón”, nº 3. Correo/Paradiso, Barcelona, 1987. 19 C. Soler: La maldcición sobre el sexo. Manantial, Buenos Aires, 2000. 20 C. Gallano: Obra citada. 21 Max Frisch: “Homo Faber”.Seix Barral, Barcelona, 1967. 22 Citado por J. L. Panero, en un artículo de El País- Libros: La palabra inteligente, comentario sobre el libro de T.S.Eliot: Sobre poesía y poetas. Enero 1993. Por otro lado, en su poema El primer coro de la roca, se encuentran los versos que siguen: [...] ¿Dónde está la sabiduría que hemos perdido en conocimiento?/¿Dónde el conocimiento que hemos perdido en información?[...].
23 C. Soler: Las paradojas del
superyo. Actas de las VIII Jornadas
de Forum-Nueva Red Cereda.
C.Soler: La maldición sobre el sexo. Manantial, Buenos Aires, 2000.
24 R. Cevasco: Narciso de masa o
la pasión narcisista como pretendido
anverso de la “masa freudiana”. En
nº 3 de Revista de Estudios
Psicoanaliticos: Imaginario y Lógica
Colectiva. Eolia Dor, Madrid, 1996.
25 R. Cevasco y Markos Zafiropoulos: Odio y segregación. Perspectiva psicoanalítica de una oscura pasión. Revista “Freudiana”, nº 17, Barcelona, 1996. 26 C.Soler: La maldición sobre el sexo. Manantial, Buenos Aires, 2000.
JUEVES, 9 DE JUNIO
Jose Luis Hdez Fleta. Presidente de la ACN.
Ha habido un cambio en las ilusiones que
teníamos hace años y en el tipo de atención que estamos
dando a nuestros pacientes:
Dra Paloma Soria Valle. Médico especialista en anestesia y master en nutrición Profesora de la Uned y Consejera Técnica del área de salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Jefe del Área de Estrategia del Ministerio de Sanidad.
SNS Estrategia de Salud Mental:
• Plan de acciones en salud mental:
• Se pretende el consenso entre las sociedades científicas implicadas a través de sus expertos.
• Un representante de los responsables de
cada una de las comunidades autónomas. Tendrán su
primera reunión el 28 de junio en el ministerio de
sanidad.
D. Francisco Chicharro Lezcano.
Pchicharro@telefónica.net
Repasa las políticas sistenciales y las
circunstancias políticas (Dictadura de rimo de Rivera,
II República, Guerra Civil, Dictadura de eneral Franco,
Instauración de la Democracia, Alternancia de artidos
hace que las directrices vayan de un lado para otro...
Desde la AEN han hecho un estudio de
recursos de salud mental.
18:00 a 18:45:
1ª
PONENCIA. ANÁLISIS HISTÓRICO
D. Víctor Aparicio Basauri.
Psiquiatra. Jefe de Servicio de Salud del Principado de
Asturias. Habla de tres fases en la reforma:
Después de muchos esfuerzos no cambia
nada la realidad y el asunto no es tanto por las leyes
sino porque a veces no hay profesionales con interés por
cambiar las cosas.
Este plan fue una propuesta de las
asociaciones de familiares que seguramente estuvo muy
mal planteado además lo propuso el partido socialista,
los populares se opusieron porque lo presentaba la
oposición y los partidos nacionalistas porque se llamaba
plan nacional...
El gasto social no disminuía pero
disminuía el porcentaje en relación con la mejoría
económica.
Contexto específico:
Hay también dentro de este contexto otros asuntos:
La verdad es que la visión de las familias parece muy comunitaria e integradora.
18:45 a 19:30:
Segunda Ponencia.Los
Centros deSalud Mental y la
D. Antonio Espino Granado. Psiquiatra. Jefe de Servicio de los Servicios de Salud Mental de Majadahonda (Madrid).
Lleva desde el 88 trabajando en un
servicio de salud mental pero nunca se puso mucho a
pensar en ello..
1. Los recursos asistenciales: Te podían atender ingresándote en algún sitio o viéndote en alguna consulta. Había hospitales de las diputaciones, hospitales de la AISN, Hospitales Clínicos y Hospitales y Clínicas Privadas. Y si se atendían en consultas teníamos: consultas y atención ambulatoria, consultas externas de hospitales de la SS y de la AISN, dispensarios de salud mental de la AISN y Consultas privadas.
En los recursos ambulatorios en
neuropsiquiatría: el 50% se veían cefaleas, los
problemas psiquiátricos un 30%, problemas neurológicos
10%. En cuanto a la distribución del gasto ¿servía todo esto para algo? Una persona que estaba enferma iba a un médico general, luego a la consulta de neuropsiquiatría del Insalud, había además consultas en muchos otros sitios, podía tener un ingreso temporal en un hospital general provincial o clínico o bien en un psiquiátrico o en la clínica privada. Si necesitaba un ingreso prolongado acababa en un hospital psiquiátrico de la AISN o bien en hospitales psiquiátricos de las órdenes religiosas (que funcionaban con conciertos con las diputaciones) Lo curioso es que uno iba a un sitio u otro porque conocían a alguien. Había dos modelos asistenciales: el modelo de beneficencia centrado en el hospital psiquiátrico y el modelo de las instituciones de la seguridad social en los años 60 en estos Había una cultura médico quirúrgica para enfermos agudos que hizo que la atención a la salud mental quedara de espaldas y se viera abocado al ingreso psiquiátrico.
Con la transición hay cambios que inician
un proceso de reforma sanitaria con peso y de Se crea el ministerio de sanidad, se inician las transferencias sanitarias, se reforma la atención primaria de salud, se jerarquizan los especialistas de la SS (que vincula a los especialistas en el hospital, dejan de cobrar por cartilla para cobrar un sueldo mensual... pasaban a trabajar mas horas y cobrar menos) Hay un real decreto sobre formación especializada, un Informe de la Comisión Ministerial para la reforma psiquiátrica, la Ley General de Sanidad y los planes de Salud Mental de las CCAA. Se producen por lo tanto, en este periodo muchos cambios aunque no sé si cambia tanto la atención a la salud. Los cambios mas importantes son los que ocurrieron en la seguridad social con el paso de neuropsiquiatra de zona a FEAS, se crean unidades de hospitalización psiquiátrica en hospitales generales pero como con una cultura estrictamente Insalud por ejemplo: con servicios médicos inespecíficos (arquitectónicamente eran iguales que otras plantas) no había psicólogos y a ningún jefe le preocupó lo mas mínimo, no había enfermeras especialistas...etc. Se cumple por lo tanto con un mandato pero con criterios no adecuados. Se hacen acuerdos con universidades y aparecen las plazas vinculadas. Hay un punto en el que se intenta un cambio: el plan estratégico del 88, la segunda legislatura pero la capacidad política del ministerio de sanidad ya no es la misma. Dentro del Insalud había una diferencia de cultura muy importante entre la dirección de atención primaria (médico de familia que había estado en cuba) y la dirección de atención hospitalaria (que eran médicos que venían de los hospitales). En el 85 se planteó la creación de las USM con un cierto seguimiento. Quedaron al margen las unidades de hospitalización psiquiátrica y se intentó el establecimiento de acuerdos con las CCAA. Como consecuencia de estos acuerdos la AISN desaparece. Los Hospitales Psiquiátricos provinciales sufren curiosos avatares: algunos desaparecen, otros se trasforman, otros pasan a depender de otras instituciones, etc. Se plantea una nueva organización de la salud mental para la sanidad española que pasaba de un modelo Insalud una organización de red que potenciara la atención domiciliaria y que contemplara los niveles de complejidad tanto en sus acciones (primaria y especializada) como en la ordenación del territorio (zona básica, distrito y área de salud). Se plantea lo que ya estaba en el decreto de zonas básicas de salud. Los principales rasgos de la atención comunitaria son: o Compromiso territorial o Diversificación de dispositivos y equipos de atención o Continuidad de cuidados o Recursos suficientes aplicados prioritariamente donde vive y trabaja el EM o Prioridad al tratamiento del enfermo grave o Servicios accesibles geográficamente o Flexibilidad y funcionalidad organizativa o Profesionales preparados y motivados. Cómo se organiza la atención a la salud mental: primaria, especializada... El ponente propone reflexionar sobre el concepto (antiguo) de atención especializada. Se mantiene ese concepto interesadamente. Cree que el desarrollo de la atención primaria y la especialidad de medicina de familia debería remitirnos no tanto a lugares (hospital o centro de salud) sino de complejidad de la acción terapéutica y yo puedo desarrollar una atención muy especializada en el domicilio del paciente y una atención muy generalista en un hospital. Deberíamos revisar estos conceptos. Al hablar de organización asistencial debemos hablar de clínica pero también de gestión. En concreto hablaremos del distrito sanitario y del dispositivo esencial en ese distrito: el centro de salud mental que integra varias unidades de salud mental. En el nivel mas genérico sería el área de salud con otras funciones (entre ellas de docencia e investigación) En el proyecto del nuevo centro de salud mental hablamos de una nueva estructura asistencial y de gestión que no es comparable a las experiencias ambulatorias previas ni es una nueva modalidad de consulta externa. No existe en toda la red sanitaria una estructura similar a los CSM (integra unidades de salud mental, atención infanto juvenil, centros de día, asistencia ambulatoria, etc. Todos bajo un coordinador) Dentro del Insalud había USM con intención de funcionar como apoyo a los centros de atención primaria. Su distribución fue muy variable de unas comunidades a otras. Si uno ve los objetivos de estas USM se ve que, como se previó, se convertirían en consultas ambulatorias de nuevo cuño (José García 1989). Curiosamente ya entonces los contratos de los psiquiatras los hacía atención especializada y los de los psicólogos atención primaria (porque los psicólogos no eran profesionales sanitarios) Las características definitorias de CSM: o Integraban recursos de muchas administraciones lo que les daba una posición institucional poco definida. o Responden formalmente a una filosofía comunitaria emanada del informe de la comisión ministerial del 85. o En la práctica se desarrollan a partir de instrumentos y recursos propios de la salud mental comunitaria y de la atención ambulatoria programada. o Su gran impulso inicial responde en gran parte a un compromiso voluntarista de los profesionales (esto después nos ha perjudicado de una manera clara) o Carecen de una normativa de funcionamiento clara y de medios suficientes para cumplir con su cometido. o Consolidan una red de salud mental a lo largo de todo el territorio nacional o Se sientan las bases de la universalización de la atención a la salud mental. Hay una gran ambigüedad en las denominaciones: Hay servicios de salud mental, Equipos de salud mental, Unidades de salud mental.... Temas que salen una y otra vez: o El desbordamiento de los servicios de salud mental. o Los problemas relacionados con la derivación por parte del médico de familia. o El paciente tipo y el hiper-frecuentador. o La coordinación con AP. o Las Urgencias en CSM ¿Conviene, no conviene? ¿Concuerdan los criterios de la urgencia según derivación? o ¿Realmente el desarrollo de los centros de salud mental reducen la hospitalización psiquiátrica? (hay trabajos muy interesantes sobre este particular). o La satisfacción del paciente familia y profesional. (esto tiene mucho que ver con el insuficiente desarrollo de programas comunitarios de seguimiento, rehabilitación y reinserción socio laboral del enfermo mental alternativos a la hospitalización prolongada). Temas que el ponente no puede desarrollar por falta de tiempo: 2. La carrera del enfermo mental 3. Dos modelos asistenciales en liza
19:30 a 20:30: Debate.
Pregunta para Dª Paloma Soria: Si el ministerio tiene tanta carencia de datos ¿Porqué no los pide? La ponente contesta que es muy difícil, que ya se intentó encargar el trabajo a dos empresas y que se encontraron que no se querían contestar. El Dr. Espino habla de un documento que se publicó con un montón de datos publicados por el ministerio en el 96 pero fue la última vez que el ministerio publicó datos. El dato interesante es que esta información se obtenía por acuerdo de las comunidades autónomas porque ahora, el ministerio no puede preguntar a nadie porque puede que se enfaden... El ministerio no puede financiar nada actualmente en relación con la asistencia porque la responsabilidad y los recursos son de las comunidades autónomas el ministerio solo puede tratar de hacer cohesión
Dr.Chicharro:
es necesario “traductores” para que losprogramas
progresen: personas que sean capaces de traducir los
conceptos clínicos a los de gestión y viceversa. Ander Retolaza se interesa por la mención de Victor sobre la fascinación por los instrumentos él piensa que pueden ser muy útiles. Víctor Aparicio contesta: cuando vio lo del Prestige: los ciudadanos respondieron y los políticos se quedaron parados mirando se quedó asombrado. Él piensa que la burocracia es una especie de “lentificador” del cambio. Las sociedades avanzadas tienden a ser conservadoras en este sentido, no se quieren cambiar las cosas. Yo no digo que la gestión sea mala sino ¿Se gestiona? Él dice que es Jefe de servicio y le dieron en junio los objetivos del año en curso. En una empresa privada los dan en junio pero del año anterior.
Las empresas privadas lo primero que
hacen cuando tienen que transformarse es meterse con el
Vuelve a hablar de la OPE y lamenta que
nadie del gobierno haya pedido disculpas públicamente
En España tenemos algunas agencias
centrales como por ejemplo la agencia de nuevas
tecnologías que cada año sacaba un estudio sobre avances
en especialidades. En salud mental, hace cinco o seis
años fue el tratamiento electro convulsivo. ¿qué dice el
informe? Pues que unos lo utilizan, otros no, pero que
se utiliza poco... Podríamos invertir ese dinero en
cosas como Rafael Inglott se preocupa por aquello del “espacio socio sanitario” como “terreno de nadie” porque “haberlo hailo” y sin embargo parece que se están eludiendo responsabilidades. Al final vamos a volver a centros religiosos que den atención (de muy baja calidad) a los pacientes que deberían estar siendo privilegiados por los centros de atención a la salud mental ¿qué soluciones hay?
Antonio
Espino:
hay cosas que nos afectan técnicamente y otras como
ciudadanos. Por ejemplo, como técnico debemos decidir
qué tipos de recursos y atenciones deben darse, por
ejemplo a un
Una segunda parte hay poca sensibilidad
en nuestro país respecto de la financiación de los
servicios sociales (esto es muy propio de los países
latinos porque las familias se han hecho cargo de gran
parte de esta atención mientras que los países nórdicos,
por ejemplo, han tenido que adelantar soluciones hace
mucho tiempo) ¿qué pasará en Europa? Parece que esta
financiación no será similar a los aspectos sanitarios.
Pero repito, nuestro problema como técnicos es dejarnos
de bobadas (“recursos Víctor Aparicio: ¿porqué no planteamos primero la atención de las personas, especialmente de las que están desatendidas? Sabiendo el nivel de atención desatención podemos plantearnos el aspecto organizativo y no al revés, que es lo que normalmente se hace.
Los pacientes mas graves y mas
complicados son desatendidos en los centros por
exclusión:
VIERNES, 10 DE JUNIO
09:00 a 10:00:
Mesa Redonda.
Análisis de
la Intervienen: José Pereira (Psicólogo, Coordinador de la USM de Telde), Javier Rúa Figueroa (Psiquiatra, Coordinador de la USM de Ciudad Alta), José Juan Martín Domínguez (Supervisor de Enfermería de URA) y D. Jesús Martín Perdomo (Trabajador Social de USM de Lanzarote). Presenta y modera el coloquio D. Ángel Trujillo Cubas. Jefe de Servicio de Psiquiatría del Área Norte.
José Pereira, pscólogo y coordinador de la USM de Telde
En todas las unidades la demanda ha
aumentado cuantitativamente, ha cambiado
cualitativamente, hay una medicación de la sociedad y
del malestar, la salud es un gran mercado que genera
necesidades constantes.
Solo atendemos a una pequeña parte de la
población que hace demanda de tratamiento (un 15% de la
población necesita alguna vez atención en salud mental). Ofrece unas conclusiones. Javier Rúa Figueroa, (Psiquiatra, Coordinador de la USM de Ciudad Alta)
Optará por el análisis cualitativo y una
reflexión crítica. Compartiendo y debatiendo.
Carecen estructuras a medio camino,
sobremedicamos a pacientes, sobrecargamos a las
familias,
Consideramos indispensable dar al
psicótico la dignidad que se merece, que estén
atendidos, hacer valer su dignidad subjetiva, tratar su
síntoma y guiarlo.
Hoy domina la cultura clínica de la
irresponsabilidad: el paciente se hace irresponsable de
sus problemas y exige un fármaco que le evite tener que
hacerse cargo de ellos. José Juan Martín Domínguez (Supervisor de Enfermería de URA)
Articulación del equipo de enfermería.
Cuando se pusieron en marcha las USM, el
equipo de enfermería surgió del hospital psiquiátrico.
Se establecieron las funciones del equipo de enfermería
en USM: velar por la continuidad de cuidados, atención a
urgencias, administración de medicación....
En resumen, el trabajo de enfermería en
las USM sería: la Atención, prevención y rehabilitación
de la cronicidad en la psicosis.
D. Jesús Martín Perdomo (Trabajador Social de USM de Lanzarote).
Habla del contexto del centro de salud de
Valterra. Son dos unidades una de mañana y otra de
tarde.
Explica porqué nopueden cumplir todas las
funciones. El ratio por población esbueno: una unidad
por 60.000 habitantes. · Presión asistencial, delimitación de roles, indefinición de tareas, ausencia de un referente, la sustitución de profesionales, problemas de formación, no instituciones intermedias, no programas específicos infanto-juveniles. · Repite los tópicos ya tratados: la búsqueda social de la felicidad, el poco aguante del sufrimiento, etc. · Tal vez el incremento de la demanda no existiría si los equipos de atención primaria tuvieran, a su vez, mas tiempo para ocuparse de tratar todos estos problemas o si tuvieran la formación adecuada para hacerlo.
10:00 a 11:00: Debate ¿Cómo es que un trabajador social puede hacer una primera consulta? Nosotros teníamos protestas de otras unidades y entidades “yo lo mandé a un psiquiatra y lo vio un psicólogo”. Depende de la confianza y del apoyo del equipo y, evidentemente, que se compruebe que el trabajo es efectivo. Evidentemente los casos son de personas que tienen “problemas reales y soluciones reales” El público sigue interesado por la atención a las primeras consultas ¿qué pasó con la atención por parte de enfermería? José Luis Hernández se muestra sorprendido por la bajada de las primeras consultas y las sucesivas en los últimos años parece que eso contradice lo que creíamos. También se interesa por la patología atendida. Javier Rúa interviene para hablar de las circunstancias de la derivación y opina que el problema puede ir mas porque los profesionales no nos ponemos de acuerdo sobre las patologías que debemos atender.
José Pereira
dice que nos centramos demasiado en los problemas y no
tenemos un enfoque basado en soluciones. Comenta “yo me
cabrearía muchísimo si después de estar esperando dos
meses voy a un servicio, gasto dos horas, y me recibe
una persona para después enviarme a otro profesional.
11:00 a 11:30: Pausa.
11:30 a 12:30: Mesa Redonda. Análisis de la situación asistencial en las Unidades de Salud Mental de Canarias Intervienen: Dominga Alonso Díaz (Enfermera, coordinadora de la USM de la Vera. Tenerife)D. Rodrigo Cabrera Gárate (Psiquiatra, USM de la Vera) D. Francisco González Arias (Psicólogo USM de La Vera) D. Mariano Borraz Gayán ( Psiquiatra USM de La Vera).
Juan Ojeda Ojeda. Psiquiatra
Presentarán el trabajo de la USM de la
Vera. Habla de un debate que se originó en su zona de
salud hace unos meses en el que llegaron a unas
conclusiones acerca de qué hacer y cómo hacer para no
agobiarse por la demanda, atender mejor su trabajo,
evitar el burnout, etc.
¿Estamos ayudando a psicologizar o
psiquiatrizar su intervención?
Dominga Alonso Díaz (Enfermera,
coordinadora de la USM de la Vera.
Los psiquiatras ven una media de 18
pacientes por día y los psicólogos 9 (ojo, están
incluidos pacientes citados aunque no vengan).
Forman residentes de enfermería en salud
mental y reciclaje de médicos de atención primaria
(pasan por periodos de 15 días)
D. Mariano Borraz Gayán ( Psiquiatra USM de La Vera).
La UIB tiene 7.7 camas por 100.000
habitantes (ratios de otros sitios USA: 50, Beenson 22,
otros mas cercanos hablan de un mínimo de 12 camas).
Hay cuatro talleres ocupacionales también
muy poco ocupados y con diferentes gestores
(ayuntamiento, PIRP, PAD, etc.)
D. Rodrigo Cabrera Gárate (Psiquiatra, USM de la Vera)
Tenemos una gran presión de la demanda
pero todos somos conscientes de que gran parte de ella
no precisa una asistencia especializada.
1.
Diferentes listas de espera dependiendo de la
patología (antes no diferenciaban). 2. Protocolos de derivación: llevamos batallando con ellos muchos años. Estamos un poco cansados de suplir las carencias de AP.
i. Históricamente cabe la posibilidad de que AP interprete que somos un recurso de primaria y que, por lo tanto, estamos allí para todo. ii. Podemos entender los sufrimientos de primaria pero no podemos pararnos a hacer lo mismo que hacen ellos. iii. AP no cumplen, ni de lejos, una sola de las funciones que tendrían que cumplir “sobre el papel” respecto de la atención a salud mental. iv. Hay un antes y un después del paso de los residentes de familia por las USM. Deben saber que no deben derivar trastornos adaptativos, duelos, etc. v. AP debe ser también quienes gestionen los ingresos involuntarios de los pacientes. vi. Hay que diferenciar las urgencias clínicas y las urgencias administrativas. En el papel de derivación se anota la casilla urgente y se interpreta que eso debe llevarse a la USM, la USM no está preparada para atender una urgencia clínica, si lo está para las administrativas. vii. Las derivaciones desde urgencias. viii. No deberíamos hacer nunca un informe administrativo.
3. Reforzar la formación de los Equipos de atención primaria.
i. Hay equipos que funcionan y otros no “olvídate de los médicos de cabecera tradicionales”. ii. Otro asunto es la movilidad de los médicos de familia en las zonas periféricas: cuando has formado a los profesionales se van. iii. Hay otros que simplemente no quieren asumir determinadas responsabilidades (justificar una baja ante inspección, evitar cargarse con un riesgo suicida, etc.)
4. Hemos inventado la figura del distribuidor. El filtro que no hace primaria lo hacemos nosotros. De esta manera liberamos al resto de los profesionales de la atención de las urgencias que desordenan toda la labor. La rémora de trastornos neuróticos que vemos siempre se frena porque el paciente no se encuentra “premiado” con el hecho de que le atienda “su terapeuta”, etc. Vd. para lista de espera en relajación.
Hay una prioridad en la dotación de recursos en la hospitalaria tanto en sustituciones, material, desplazamientos... La no transferencia de todos los recursos al SCS (eso existe en TF, aquí nos libramos de ello).
12:30 a 13:30: Debate Intervención de Antonio Espino: Hay un tema de fondo en el que tenemos que situarnos: los problemas que tenemos, algunos tienen que ver con nosotros y los podemos resolver pero otros tienen que ver con contextos mas amplios y nos es difícil poder introducir cambios. Si uno piensa en el esfuerzo histórico que se hizo para podernos hacer cargo de los problemas de la salud mental de la gente (que viene de muy antiguo). Vemos que el problema de la demanda no es de ahora, viene de antiguo aunque va cambiando. Respecto de la demanda de los hospitales se pensó que si podíamos atender a los pacientes fuera tendríamos menos necesidad de ingresar menos. No sucedió así: el servicio creó la necesidad. Si mejoramos las posibilidades de atender a la gente no nos quejemos de que nos vengan mas a ver. Ahora el problema es mas grave: es un hecho que la organización de las USM es ahora muchísimo mejor en términos de gestión que hace 10 años, hace 15 años no había nada eso quiere decir que hay un desarrollo importante (también sucede con la medicina de familia y la AP de salud) entonces ¿Qué pasa?.
En este momento estamos en un momento
diferente y peligroso: el sistema sanitario debe tener La agenda empieza a estar fuera del sistema sanitario. Hay que entender los intereses económicos que tienen que ver con la necesidad de vender algo generando una necesidad. Esto nos lleva a pensar que también en cuestión de salud mental, la política es importante.
MarianoBorrás insiste en el “burnout”. Es cierto que los medios de comunicación están vendiendo una sociedad ideal donde todo malestar tiene un nombre y una solución. Enrique Hernández Reyna: Mas que la escasez de recursos deberíamos analizar la demanda y pensar si debemos atenderla toda: contra el vicio de pedir está la virtud de no dar. Me faltan las cifras de alta ¿cuántas altas estamos dando? Aquí tal vez está el problema de la omnipotencia media y el que pensemos que tenemos que tratarlo todo. Rodrigo Cabrera responde apoyando la figura del médico distribuidor y como, desde esa función pueden dar muchas altas. Están intentando dar altas y englobar lo que queremos curar en programas psicoterapéuticos englobados en el tiempo con un seguimiento y una investigación de resultados. Carlos Beneyto: explica que seguramente Enrique se refería no solo dar altas de las derivaciones mal hechas sino después de procesos terapéuticos. Mariano Borrás habla de nuevo en la necesidad de diferenciar patologías resolubles y no resolubles: tenemos pacientes durante años, con sus problemas bien analizados pero que no quieren resolver, psicoterapia de apoyo. Es normal que el paciente se enganche a nosotros pero no es bueno que nosotros nos enganchemos a los pacientes. Chicharro Lezcano Somos buenos para identificar los problemas pero nos cuesta mucho cómo plantear soluciones ¿Cómo organizamos a veces los recursos?: me sobran dos enfermeras ah pues entonces voy a hacer un programa de seguimiento. Hay una reforma pendiente que es la reforma de AP. ¿Se les ocurre que alguien fuera a cirugía y el cirujano dijera: tendríamos que operarle pero no tenemos quirófano, vuelva Vd. mañana?
Los pacientes se nos acumulan sobre todo
los neuróticos,nos cuesta cantidad dar altas, cuenta
como cuando se fuea otro servicio tenía 800 pacientes y
empezó a despedirse de los pacientes y hacer La reivindicación justa de los profesionales canarios es 1º para empezar debemos estar en la media de los ratios profesional/usuarios y, a partir de entonces empezar a hablar. Javier Rúa pregunta si, por ejemplo, los grupos de relajación, se podrían hacer en primaria. También quiere saber qué es eso de hospital de noche. Y por último dice que los médicos de AP derivan mal pero es que los especialistas derivan fatal, además se saltan al médico de cabecera que tienen una buena relación con ese paciente y que no nos lo ha mandado en la vida. ¿Porqué los asumimos? Rodrigo Cabrera: ellos han pensado que a los especialistas se lo devuelven inmediatamente con una anotación diciendo que el especialista debe enviarlo al médico de cabecera y la fotocopia al médico de cabecera. Es un rollo pero funciona.
Dominga
Alonso:
responde a lo del grupo de relajación: se han entrenado
a enfermeras de primaria pero ellas no tienen tiempo
porque dan prioridad a otros programas. Por lo tanto lo
llevan ellos aunque Respecto del hospital de noche no saben muy bien qué es, parece que es una unidad de hospitalización de noche que está en el psiquiátrico y que recibe a los pacientes que no tienen familia y que pasan el día en el centro de día. Rafael Inglott: hace mucho tiempo le doy vueltas a la pregunta que Segundo hizo a Javier y la cita de Freud respecto del Malestar insoportable y la desdicha ordinaria... Parece que ahora somos nosotros los que estamos pidiendo que nos quiten el malestar, estamos perdiendo el norte. Hay que devolver el malestar a donde siempre estuvo: en los entresijos de la subjetividad individual. ¿Son los dispositivos de salud mental el lugar donde atender ese malestar? •
13:30 a 15:30 Almuerzo
15:30 a 16:30 Mesa Redonda. Salud Mental Comunitaria y Atención Primaria de Salud.
Intervienen: Presenta y modera Juan De La Fuente Portero. D. José Carlos Salas Hospital (Médico de Familia. Presidente de la Sociedad Canaria de Medicina Familiar y Comunitaria). En las USM se atienden 12 a 15 consultas días, los EAP atienden a 41-54 usuarios día. También en AP la demanda nos come. Plantea cuatro temas:´
1.
Formación Post Grado. Atención primaria
es muy heterogenea, solo ahora se empieza a regular
legalmente. Agradece los esfuerzos de formación de los
especialistas en Salud Mental y explica que la ley de la
especialidad, obliga a los médicos de familia a tener un
adecuado manejo de los asuntos de salud mental. 2. Formación continuada. Hay escasez de propuestas de formación continuada en materia de salud mental. La sociedad de medicina de familia organizó un curso de Terapia Familiar Breve que les ha resultado muy útil.
3.
Sistemas de registro: en la mayoría de los
centros contamos con una herramienta
4.
Interconsultas: se pregunta por los pacientes que
no acuden a la cita (de 170, no acuden 50). Qué
diagnósticos tienen los que no acuden. Los que mas
faltan a las consultas son pacientes a los que se les
detectó depresión, ansiedad, trastornos 5. Algunas propuestas: i. llegar a algún acuerdo sobre los informes y valoraciones. ii. mejorar la consulta telefónica entre los servicios. iii. las sesiones docentes son difíciles para los médicos de AP porque están mucho mas pendientes del reloj que de la sesión. iv. Ojo a los registros: lo que no se registra no existe. v. La historia clínica electrónica compartida. Un primer paso es exigir estar dotados de ordenadores.
Ellos si tienen ordenadores aunque son los últimos de la red a los que se los han puesto. No hay un problema de salud mental para el conjunto del país ni programas estandarizados de formación en salud mental para AP. Cada vez tenemos a mas gente atendida menos tiempo. Hay una presión para dar altas y mas rápido.
Las tres primeras causas de incapacidad
para menores de 44 años son por temas de salud Hay una demanda mas alta aún en servicios médicos que en servicios con salud mental. Casi un 50% de pacientes atendidos en salud mental no tienen un diagnóstico claro (USA) Da unos datos de los casos que atienden en Salud Mental en el País Vasco. Se observa un aumento de solicitud de atención de pacientes neuróticos. Hay mas gente diagnosticada con problemas de salud mental y en tratamiento en AP que en nuestros servicios. Los diagnósticos mas frecuentes: depresión, ansiedad generalizada y alcoholismo. Estos pacientes realizan muchas mas consultas en todo tipo de servicios. Una buena detección elimina los problemas y reduce la iatrogenia. Hoy en día estamos con unos modelos de diagnóstico médico aunque muchos no estemos de acuerdo con él.
Habla de los trastornos psicosomáticos
que complican la detección en primaria porque los
pacientes se quejan de problemas físicos. Tendríamos que
ponernos de acuerdo que es un caso psiquiátrico: el
propone que haya severidad y patrón sintomático ruptura
de mecanismos adaptativos y petición Cómo tratar desde AP Tenemos fármacos con buen perfil de seguridad Se puede hacer adaptaciones de enfoques psicoterapéuticos con supervisión y coordinación Instrumentos que son útiles: GHQ para detección, PRIME-MD para detección y diagnóstico, etc. Insiste en los programas, los protocolos y sobre todo la evaluación. Habla de datos de psicoterapia en USA. Ya no estamos en una guerra entre farmacoterapia contra psicoterapia pero tenemos que ver qué funciona de verdad tanto por una parte como otra. Debemos disminuir en lo posible el tiempo de las intervenciones, protocolos y guías basados en evidencia científica. D. María del Mar Mateos Pérez. (Médico de Familia. Centro de Salud del Barrio Atlántico) Dilemas entre el “abordaje y el desbordaje”.
Qué ven mas en AP: trastornos
adaptativos, trastornos depresivos breves, ansiedad Todo ellos deben ser tratados. Se centra en los trastornos adaptativos y en que no estamos haciendo un buen tratamiento de estos pacientes. Tenemos que darles respuesta porque no van a dejar de venir. Es muy importante la motivación para atender este tipo de patología (motivación hay la justa) Propone distintas soluciones: protocolos, formación, coordinación, normalizar situaciones que no son patológicas, usar intervenciones que han demostrado ser eficaces: psicofarmacología, psicoterapia cognitivo conductual, terapia de resolución de problemas. habla de su propia experiencia con esta última técnica y los beneficios que está viendo.
16:30 a 17:30 Debate. ¿Cómo puede mejorarse la organización del trabajo? Ander Retolaza: hablamos mucho de coordinar con primaria y coordinamos menos de lo necesario. La formación continuada es cosa de muchos años no de un par de ellos, hay que trabajar mucho con los MIR de familia. Trabajar con una mentalidad de interconsulta: asuntos a resolver en menos de tres consultas y devolver. Trabajar en una perspectiva de no retener todos los pacientes. Nos quejamos pero retenemos pacientes (paradoja) Hemos propuesto que cada terapeuta revise los casos que están siendo atendidos hace tres años y no hay objetivos terapéuticos claros y replantearse su tratamiento. (trastornos de ansiedad, depresiones y somatizaciones). También, ojo, estamos tratando a poblaciones sometidas a stress crónico, presiones laborales, familiares, etc. y eso es un caldo de cultivo para una serie de trastornos mentales que generan mucha demanda y que en unas temporadas son vistos por nosotros y otros por primaria.
Juan
de la Fuente:
hace pocas semanas se ha incorporado la primera
promoción de MIR de familia con cuatro años de formación
y precisamente preparando su paso por el servicio de
psiquiatría, al reunirme con la coordinadora de la
formación, preguntaba por la repercusión en su paso por
salud mental. Le También le decían que de los 50 médicos de familia que se forman al año, las listas están cerradas para su incorporación al sector público y, la mayoría de ellos trabaja en la privada. José Carlos Salas contesta que los programas de formación son flexibles y permiten una serie de meses para completar la formación en las materias que ellos deseen. Respecto de las listas cerradas le parece tremendo que se haga un esfuerzo de formación para que lo aprovechen otros. Javier Rúa Quiere hablar sobre la eficacia del medicamento y la psicoterapia. Entonces ¿porqué se medica mas? María del Mar Mateos dice que porque tienen poco tiempo y no están formados para hacer psicoterapia. Pero afirma que, de todos modos, lo está haciendo y da varios ejemplos de pacientes que ha tratado con buen resultado. Los hiperfrecuentadores que mas tiempo nos consumen son los que tienen algún tipo de patología mental.
Rafael
Inglott:
aprecia las intervenciones de
María del
Mar,
entre otras cosas, porque no se refugia en los males de
la institución a la hora de asumir la evidencia de que:
si somos médicos, tenemos contraída una responsabilidad
con el paciente. Si somos capaces de asumir esto dejamos
de tener pretextos. Tenemos razones en pedir mas tiempo,
mas dinero, mas personal ... etc. Sería un saco sin
fondo si solo se añaden recursos. Pero creo que hay un
mar de fondo que no se ha abordado El malestar es del paciente y es él quien tiene que tener los recursos personales para resolverlo y eso es lo que funciona.
Aprovechando que tengo el micrófono en la
mano me gustaría que Ander me explicara Ander Retolaza explica que tienen los mismos problemas y que se trataba de propuestas que nos hace a nosotros pero que también hace en su tierra. En algunos centros ya los están introduciendo poco a poco y se consigue trabajando por las tardes y de manera muy vocacional. No digo que sea lo ideal pero si que tal vez necesitamos un grupo de pioneros que rompan esta barrera. José Luis Hernández . Quería hablar de los trastornos adaptativos porque inicialmente se planteó como tema central de estas jornadas (al igual que hicieron en Murcia) en mi opinión son una categoría clásica a la que hay que acudir con muchos cuidados. Los ingresan las compañías de seguros para poder manejar las bajas desde el punto de vista burocrático.
Es una categoría diagnóstica que no se
sostiene ni siquiera a lo largo del tiempo, ni entre
diferentes observadores. No hay ningún estudio que
demuestre que dar antidepresivos en trastornos
adaptativos sea mejor que el placebo y hay que ser muy
cauto por el uso de benzodiazepinas porque no hay ningún
estudio que diga que es beneficioso y si muchos que
dicen todo lo contrario y se va Estos problemas deben resolverse en el medio natural en el que se han generado y tratarlos desde el campo de la salud es también iatrogenia. Jorge De Vega interviene para explicar que existen intervenciones, en psicoterapia breves, “modelizables” y, por lo tanto, fáciles de aprender y de reproducir que son eficaces para tratar la ansiedad. Aprovecha para decir algo que repite en todos los foros que puede: los ansiolíticos deberían estar proscritos en el tratamiento de la ansiedad porque empeoran mas de lo que resuelven.
17:30 a 18:00 Descanso 18:00 a 19:00 Mesa Redonda. El Manejo del Malestar en los Centros de Salud Mental. Intervienen: Ana Esther Sánchez Rodríguez (Psiquiatra. Jefa de Servicio del SESPA). Segundo Manchado (Psiquiatra. Jefe de Servicio de URA). Dolores Conde Sánchez (Psicóloga USM de Ciudad Alta). Modera: Carmen Favelo Ana Esther Sánchez Rodríguez (Psiquiatra. Jefa de Servicio del SESPA). La enfermedad se constituye como objeto de estudio. El enfermo es un identificador de signos. Es un cuerpo extenso donde leer. El sufrimiento se llama síntoma
El médico tiene El poder del tratamiento. La sustitución del lenguaje de los sentimientos por el lenguaje médico genera iatrogenia. Se han perdido las redes sociales de apoyo y contención de los problemas y la gente va buscando esas redes en los servicios médicos y de salud mental. Se han perdido, por ejemplo las trasmisiones de hábitos de crianza de los niños y también los rellenan los servicios médicos. No se trata de que seamos culpables, es un proceso que está ahí y que se debe a los cambios sociales. Hay un doble discurso de los políticos: los políticos tienen que tomar decisiones que para eso están pero como eso es peligroso lo evitan, eso si, en época de elecciones van a hacer de todo: tratar todo tipo de patologías... Los cambios socioeconómicos; estamos en la época del tardicapitalismo en lugar del neoliberalismo, donde la salud ha pasado de ser un bien colectivo a una mercancía individual que se consume y en la que se gana dinero. Estamos insatisfechos nosotros y lo están nuestros pacientes que ya no vienen buscando salud sino otras cosas. El panorama está feo ¿Cómo salir?: “el deseo hay que gestionarlo con educación”. Vivimos en una sociedad de deseo cambiante inmediato imposible de satisfacer porque es tanto lo que hay que hacer que es imposible hacerlo, es la insatisfacción constante. “El Ethos del hombre contemporáneo es controlar el dolor y enmascarar el sufrimiento”. Dolores Conde Sánchez (Psicóloga USM de Ciudad Alta) Los cambios sociales han tenido un reflejo en el hombre actual. El malestar es consustancial a la esencia humana. Los hombres no pueden vivir sin civilización pero no pueden vivir felizmente con civilización (Vicente Mira)
Hace un repaso histórico de los cambios
habidos en el hombre actual desde principios de siglo La ciencia carece de sentido pues no tiene respuesta a las preguntas mas importantes: qué debemos hacer y cómo debemos vivir (Tolstoy) El designio de ser feliz es irrealizable (Freud) Hasta principios del siglo XX prevalecía el influjo del amo antiguo... Segundo Manchado (Psiquiatra. Jefe de Servicio de URA). 19:00 a 19:30 Debate. 19:30 Acto de Clausura y Conclusiones.
22:00 Cena de Clausura.
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